Bandyforbundet

Skademeldingsskjema

Alle skader må være meldt via dette elektroniske skademeldingsskjemaet.
Idrettens Skadetelefon skal bestille utredning og behandling hvis forsikringen skal dekke kostnaden.
Skademeldingen skal fylles ut og sendes av skadelidte/foresatte.
For mer informasjon kontakt Norges Bandyforbund.

1. Informasjon om klubben

Klubbnavn

Idrettskrets

Klubbens adresse

Klubbens postnr/sted

Kontaktperson

2. Informasjon om utøveren

Rolle

Spiller Dommer Trener Leder

Fornavn

Etternavn

Personnummer

Idrettsnr

Adresse

Postnr

Poststed

Navn på foresatt

Mobilnummer

Epostadresse

3. Informasjon om skaden

Hvordan skjedde skaden? Beskriv hendelsesforløpet.

Kort beskrivelse av skaden

Skadet kroppsdel

Gren

Bandy Innebandy Landhockey

Når skjedde skaden?

I konkurranse Under trening Som dommer Som spiller Som trener/leder På reise Annet

Dato

På formatet DD.MM.YY (dag.måned.år): Eksempelvis: 31.12.15

Klokkeslett

Ble beskyttelsesutstyr benyttet da skaden skjedde?

Nei Ja

Hvilken type beskyttelsesutstyr ble benyttet

Ved tannskader:

Benyttet ikke tannbeskytter Benyttet tannbeskytter Benyttet tannbeskytter tilpasset av tannlege

4. Informasjon om utbetaling og forsikring

Forsikring under

Grunnlisens Utvidet lisens Turneringslisens

Erstatning utbetales til

Klubb Utøver/foresatt

Kontonummer

Annen forsikring

Ulykkesforsikret også ved annen forsikring Ikke ulykkesforsikret ved annen forsikring

I samarbeid med: